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      腹橫肌平面阻滯在臨床麻醉的研究

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      【摘要】目的隨著超聲技術的發展,腹橫肌平面阻滯在臨床麻醉上的應用越來越廣泛。近年來國內外諸多對腹橫肌平面阻滯用于急性疼痛和慢性疼痛的研究。本文就腹橫肌平面阻滯的解剖基礎、阻滯技術、臨床效果及并發癥進行綜述,為臨床的疼痛治療提供新的思路。

      【關鍵詞】腹橫肌平面阻滯;臨床麻醉

      隨著加速術后康復(ERAS)理念的普及,圍術期醫學開始提倡多學科合作,降低患者的應激反應,以減少術后相應并發癥的發生,從而加速患者的轉歸[1]。微創手術如腹腔鏡手術以創傷小,恢復快等優點,廣泛應用于腹部手術。麻醉學作為圍術期醫學中的重要學科備受關注,術中麻醉方式的選擇成為麻醉醫生所面臨的挑戰性課題。最佳的麻醉方法在滿足外科手術的同時還可以降低不良反應,促進患者各器官功能恢復,因此ERAS倡導聯合麻醉,即全身麻醉聯合局部麻醉或區域阻滯。區域阻滯技術在臨床麻醉中起到了良好的鎮痛效果[2],然而傳統的神經區域阻滯技術由于并發癥較多、個體差異大等原因發展受到了相應限制。因此全身麻醉聯合腹橫肌平面阻滯開始作為一種常用的麻醉方式為腹部手術患者提供術中及術后鎮痛。本文就腹橫肌平面阻滯的腹壁解剖基礎、平面阻滯技術、阻滯范圍、給藥方式、臨床應用和并發癥綜述如下。

      1腹壁解剖基礎

      以正常人體腹壁解剖為基礎,腹壁前外側肌肉按其位置可分為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。腹內斜肌與腹橫肌之間構成的肌間平面叫做腹橫肌平面。前腹壁(皮膚、肌肉和壁腹膜)由低位胸神經(T7~T12)和第一對腰神經(L1)前支支配,這些軀干神經的終末支,在腹內斜肌與腹橫肌之間經過外側腹壁支配肌肉和皮膚。因此在腹橫肌平面內注射局麻藥可以阻滯單側前腹壁的壁腹膜、肌肉和皮膚,產生良好鎮痛效果。

      2平面阻滯技術

      2.1單次突破法2001年Rafi[3]通過定位“Petit三角”提出了最初的盲探穿刺法。“Petit三角”的前界為腹外斜肌的后緣,下界為髂嵴,后界為背闊肌的前緣。患者平臥位,沿其髂前上棘向髂嵴最高點觸摸,在這個類似三角形區域內,當觸碰到背闊肌前緣和髂嵴外緣交接處時,將針頭垂直刺入皮膚直至觸碰骨質外緣,隨后針尖穿過髂嵴中間區域會出現落空感,證明已到達腹橫肌平面。此時回抽不出現血液或氣體,即可注入一定量的局麻藥。

      2.2雙次突破法O’Donnell等[4]在2006年指出雙次突破法:患者平臥位,定位“Petit三角”,在髂嵴頭端平腋中線水平進針,則會出現兩次落空感。第1次落空感即證明穿透了腹外斜肌與腹內斜肌之間的筋膜層,第2次落空感出現時,則表明到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。此時回抽不出現血液或氣體時,即可注入一定量的局麻藥。臨床中,盲探穿刺法行腹橫肌平面阻滯并發癥和失敗率一直存在,Rafi[3]也曾表示,肥胖患者通過“Petit三角”穿刺并不容易,由于其體表定位受限,穿刺成功率更低。因此盲探穿刺法在臨床中的應用受到了限制,隨著超聲技術的不斷推廣,超聲引導下腹橫肌平面阻滯開始展現其廣泛的價值。

      2.3超聲引導下腹橫肌平面阻滯借助超聲掃描肋緣和髂嵴之間的腹壁,顯示三個肌肉層被高回聲的筋膜分開:腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌,緊貼最后一層肌肉上方的筋膜層就是腹橫肌平面。肥胖患者的皮下脂肪較厚,有時很難識別三層肌肉,可根據一種簡單的方法進行識別:“最厚”的一層為腹內斜肌,“最薄”的一層為腹橫肌[5]。最深一層肌肉的下方是腹膜和更深層次的腸道,可根據腸道的蠕動性辨別腸道。

      2.3.1經典途徑腹橫肌平面阻滯:2007年Hebbard等[6]首次借助超聲完成了腹橫肌平面阻滯,并對其進行了詳細的描述:患者平臥位,將超聲探頭放入腋中線髂嵴和肋緣之間,取在超聲顯示器上出現最佳腹壁肌肉結構的皮膚位置。此時超聲探頭橫向固定在腋中線髂嵴上方,穿刺針垂直腋中線水平,以平面內技術進針,當針尖顯示到達腹橫肌平面時,回抽不出現血液或氣體時,即可注入一定量的局麻藥。當腹橫肌平面層出現楔形擴散的超聲影像時表示注射成功。

      2.3.2肋緣下腹橫肌平面阻滯:研究發現,經典途徑下行腹橫肌平面阻滯,即使加大局麻藥量,神經阻滯平面也不會達到T7~8水平。為取得更高的阻滯平面,2008年Hebbard[7]首次借助超聲實施了肋緣下腹橫肌平面阻滯:患者平臥位,將超聲探頭斜向矢狀面放置于肋緣下,取超聲顯示屏中出現腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌結構最清楚部位,于靠近劍突部位以平面內技術進針,當針尖顯示到達腹橫肌平面時,回抽不出現血液或氣體時,即可注入一定量的局麻藥。

      2.3.3臀后部(Petit三角)腹橫肌平面阻滯:隨后的研究中Carney等[8]同樣借助超聲完成了對“Petit三角”區域行腹橫肌平面阻滯的描述:患者平臥位,在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置線陣探頭,取超聲顯示屏中出現腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌結構最清楚部位,向后緩慢移動超聲探頭可發現腰方肌在腹橫肌淺面。此時固定超聲探頭位置,以平面內技術進針,當針尖顯示到達腹橫肌平面時,回抽不出現血液或氣體時,即可注入一定量的局麻藥,可發現藥物沉積在腹橫肌筋膜層形成楔形擴散超聲影像,表示注射成功。后來發現此種入路法阻滯范圍最廣。Hebbard[9]接下來的研究中發現超聲引導不同穿刺路徑腹橫肌平面阻滯區域不同,因此根據不同腹橫肌平面穿刺路徑進行不同的命名,具體分類如下:①上肋緣腹橫肌平面阻滯;②下肋緣腹橫肌平面阻滯;③側邊腹橫肌平面阻滯;④髂腹下、腹股溝神經腹橫肌平面阻滯;⑤臀后部(Petit三角)腹橫肌平面阻滯。隨后有研究人員提出異議,上肋緣腹橫肌平面阻滯定義為“高位腹直肌鞘阻滯”更為貼切[10]。

      2.4外科醫生輔助腹橫肌平面阻滯2012年Yong等[11]首次完成了外科醫生輔助下的腹橫肌平面阻滯,并對其做了相應報道:實際操作中發現,當局麻藥成功注射到腹橫肌平面時,可通過腹腔鏡清楚的觀察到注射區域的腹壁隆起。如若從腹壁外側進針注射局麻藥觀察不清時,可借助鈍針與腹腔鏡,從腹壁內側,刺破腹膜和腹橫肌到達腹橫肌平面。此時回抽不出現血液或氣體時,即可注入一定量的局麻藥。

      3腹橫肌平面阻滯范圍

      最初研究者僅發現,腹橫肌平面阻滯能為下腹部手術患者提供良好鎮痛,卻無法明確其有效阻滯范圍。隨著臨床試驗不斷研究,研究者發現根據不同阻滯平面可以獲取不同的阻滯范圍[9]。McDonnell等[12]在志愿者身上實施傳統Petit三角阻滯,借助CT和MRI成像發現:局麻藥及帶有放射性的染料最終擴散到T7~L1的范圍。這個研究表明,傳統Petit三角入路法可以為全腹部中線切口手術提供良好鎮痛效果。借助超聲引導,Tran等[13]在尸體腹部腋中線水平行腹橫肌平面阻滯,研究發現其阻滯效果可達T10~L1水平,結果表明,腋中線入路法行腹橫肌平面阻滯可為臍下水平的下腹部手術,例如子宮切除術、剖宮產術、結直腸手術等患者帶來良好鎮痛效果。為了達到更高的阻滯平面,有研究學者者利用兩種不同容量(0.3ml/kg和0.6ml/kg)的局麻藥對盲探穿刺法和超聲引導下不同入路的腹橫肌平面阻滯范圍進行了研究[8],通過連續MRI掃描的結果發現:無論何種方法,肋緣下腹橫肌平面阻滯范圍可達T6~7水平,因此可以滿足臨床中腹腔鏡膽囊切除術、胃切除術、肝移植等上腹部手術的術后鎮痛;側邊腋中線入路法的研究結果與之前結果相似,同樣臀后位腹橫肌平面阻滯效果最廣。因此臨床麻醉中可以根據不同的手術切口選擇相應的腹橫肌平面路徑。

      4腹橫肌平面阻滯的給藥方式

      根據報道,腹橫肌平面阻滯給藥方法分為單次給藥[14]和持續給藥[15],給藥時機可分為手術切皮前[16]和手術結束后[17]兩個不同時點。研究發現,給藥時機不同,對控制患者術后疼痛的程度及鎮痛藥物的應用無明顯差異[16,17],同時結果仍表明,手術切皮前行腹橫肌平面阻滯可實現低阿片類藥物麻醉方式[16]。

      4.1單次腹橫肌平面給藥持續時間同樣有研究顯示,超聲引導下腹橫肌平面內單次注入濃度為0.1%的左旋布比卡因和20ml磁共振造影劑的混合液,20min后磁共振掃描發現藥物擴散至T7~L1水平,同時前腹壁神經支配區域有明顯阻滯效果。其結果表明,藥效最佳時期為阻滯后顯示混合液顯影開始減弱,同時腹部阻滯感覺也開始消退,24h后阻滯效果完全消失[18]。單次給藥雖在一定程度上滿足了鎮痛需要,但長時間、高效果的鎮痛需要使持續腹橫肌平面阻滯的方法開始出現在臨床麻醉的應用中。

      4.2持續腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果單次行腹橫肌平面阻滯效果確切但持續時間較短,隨后有人提出了腹橫肌平面內留置導管以達到持續鎮痛的方法,且通過試驗研究,發現其有一定優勢。Maeda等[19]的研究中發現,在活體肝移植的患者腹橫肌平面內留置導管,以濃度為0.125%的左布比卡因配置止痛泵,背景輸注速率設定為6ml/h,結果顯示,術后48h患者滿意度較單純靜脈鎮痛組良好,且阿片類鎮痛補救性藥物應用減少,同時24~48h患者出現惡心、嘔吐等的不良反應發生率明顯降低。同樣,在1例開腹手術患者術后應用連續腹橫肌平面阻滯的研究結果中得出了同樣的結論,與靜脈鎮痛組相比,連續腹橫肌平面阻滯組患者可以實現低阿片類藥物的應用,且不良反應較少[20];與單次腹橫肌平面阻滯相比,有研究表明,連續阻滯組患者術后尿潴留發生率降低,同時結果顯現出了較少的內臟鎮痛作用[21];與硬膜外麻醉相比,Ganapathy等[22]發現其鎮痛效果與硬膜外鎮痛差異無統計學意義(P>0.05),然而腹橫肌平面阻滯組較硬膜外阻滯組不良反應降低(P<0.05)。腹橫肌平面阻滯留置導管持續給藥的方法,雖在一定程度上滿足術后鎮痛的同時引起的不良反應又較其他方式小,但由于腹橫肌平面獨特的解剖結構,使置管或有效的留置導管成為一個難題。有研究表明:術后鎮痛采用連續肋緣下腹橫肌平面阻滯,24h內近半數患者需重新調整導管位置[22]。同樣Petersen等[23]也發現,在研究持續腹橫肌平面阻滯對肺功能的影響時發現,置管失敗率達18.2%。故失敗率過高是限制連續腹橫肌平面阻滯發展的重要原因。

      5臨床應用

      5.1腹橫肌平面阻滯作為獨立麻醉應用于腹部手術中華醫學會麻醉學分會推薦在滿足外科手術的前提下,老年患者圍術期麻醉管理優先選擇神經阻滯[24]。由腹橫肌平面阻滯范圍可知,選擇合適的穿刺入路法可滿足老年患者一些短小的手術需求,如疝氣修補術、腹壁腫物切除術等。有研究表明,30例老年患者行腹股溝疝修補術,術前均在超聲引導下患側腹橫肌平面內注入20ml濃度0.375%的羅哌卡因,同時手術切口輔助局麻藥,手術順利完成,且圍術期疼痛不明顯,術后48h患者的鎮痛滿意度達可到90.0%[25]。另有研究表明,接受試驗的30例患者中,27例患者表示麻醉效果滿意,表現為患者無痛、肌肉松弛滿意;麻醉阻滯不全患者3例,表現為患者表情疼痛,靜脈注射芬太尼50μg輔助后鎮痛效果滿意[26]。Daryl等[27]研究發現,25例行腹膜透析管植入的患者術前行腹橫肌平面阻滯,21例患者順利且安全的度過圍術期。剩余患者中1例因改為全麻而剔除試驗組,其余患者術中需輔助100μg•kg-1•min-1丙泊酚完成手術。此外還有報道稱腹橫肌平面阻滯的麻醉方式還可順利完成體外沖擊波碎石術[28]。

      5.2腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉應用于腹部手術有學者在開腹手術中研究發現,腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉可以顯著減少術后鎮痛藥的應用,促進患者恢復,縮短住院天數[29]。另有研究表明,小兒腹股溝區手術中,與全身麻醉組相比,腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉組患者切皮后2、10min血流動力學更加平穩,術后拔管時間縮短,且蘇醒期躁動發生率降低[30]。此外對于早產患兒,本身全麻蘇醒期呼吸暫停的發生率就高,術中應用的阿片類藥物均有呼吸抑制的作用,綜合因素使其盡快脫機成為一個極大的難題,為避免這些并發癥風險,許多兒科麻醉醫師提倡優先使用區域阻滯。有案例報道早產兒通過超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉的方法,在不使用呼吸機和阿片類藥物的情況下順利完成整個手術[31]。麻醉誘導和維持均應用了七氟烷、氧氣和笑氣,嬰兒血液動力學保持穩定,術后12h監測嬰兒,患兒疼痛評分<3分。同樣Jacobs等[32]的報道顯示,超聲引導肋緣下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉的方式,成功為1例早產患兒實施回腸造口術逆轉術,且效果滿意。

      5.3腹橫肌平面阻滯應用于術后鎮痛減少患者術后疼痛是麻醉醫生需要解決的問題。嚴重的術后疼痛會引起患者的強烈不滿,同時不利于轉歸且增加住院成本。傳統的術后鎮痛主要包括以下3種:(1)口服或者肌注鎮痛藥;(2)PCIA;(3)硬膜外鎮痛。以上的鎮痛方式副作用較多:過多的口服鎮痛藥物會引起胃腸道不適,常常發生惡心、嘔吐等;硬膜外持續泵入作為術后鎮痛來講,頭痛、尿潴留甚至局麻藥中毒等嚴重并發癥仍有報道。ERAS的理念在于減少患者術后疼痛的同時較少鎮痛措施帶來的不良反應,提高患者滿意度。因此腹橫肌平面阻滯開始展現其術后鎮痛的優勢。有研究顯示,術前或術畢應用腹橫肌平面阻滯均能產生良好的術后鎮痛效果,減少術后患者阿片類藥物應用[33,34]。Venkatraman等[35]行超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝修補術后鎮痛,其結果表明術后鎮痛藥物應用減少,患者滿意度高。Moyo等[36]的結果也同樣顯示,腹橫肌平面阻滯在經腹式全子宮切除術患者術后鎮痛中取得了滿意的效果。此外,1份納入413名開腹手術超聲引導下腹橫肌平面阻滯的mate分析同樣顯示,其可有效減少術后24h內阿片類用量,降低術后惡心、嘔吐等不良情況的發生[37]。

      5.4腹橫肌平面阻滯治療慢性疼痛和癌痛目前,超聲引導下腹橫肌平面阻滯主要用于外科術后急性疼痛。根據其阻滯平面發現,這項研究也將會成為一種治療慢性疼痛和癌痛的新方法。有研究者,回顧30例因外科手術而導致慢性疼痛的患者,在其他各種鎮痛方法無效后均采用腹橫肌平面阻滯緩解疼痛,最后79.5%的患者表明疼痛得到改善[38]。Guirquis等[39]報道了1例膽囊切除術后主訴手術部位慢性疼痛,實施了包括椎管內神經阻滯、經皮神經電刺激以及腹腔部位神經叢阻滯等在內的干預措施,效果欠佳。隨后行單側腹橫肌平面阻滯,24h內鎮痛效果滿意,隨之置入導管行連續阻滯,2周后拔除導管,達到了長期緩解疼痛效果。同樣,有研究指出持續肋緣下腹橫肌平面阻滯可有效緩解癌癥腹壁轉移患者的腹部疼痛,其可降低80%動態疼痛和100%靜態疼痛,2個月內阿片類鎮痛藥物需求降低50%[40]。因此對于術后引起的慢性疼痛和癌痛而言,超聲引導下腹橫肌平面阻滯是一種成功且有效的治療方法。

      6腹橫肌平面阻滯的并發癥

      起初,盲探法行腹橫肌平面阻滯引起一系列相關并發癥。有報道指出,在1例開腹腎切除的患者術后,以連續腹橫肌平面阻滯作為其鎮痛方式,發現導管尖端置入腹腔,雖沒發生內臟損傷,但發生了局麻藥腹腔注射[41]。隨后又有報道發現,1例行全子宮切除的患者,完成腹橫肌平面阻滯后打開腹腔發現新鮮血液,經探查發現位腹橫肌平面阻滯引起的肝臟損傷[42]。隨著超聲技術的廣泛應用,超聲引導下腹橫肌平面阻滯風險大大降低,相關并發癥報道也逐漸減少,但與操作者有關并發癥仍有所見。Lancaster等[43]同樣報道出1例患者于腹橫肌平面阻滯后發生了肝損傷。腹橫肌平面阻滯引起的腹壁運動障礙卻鮮有報道:1例老年患者預行急性崁頓疝修補術,麻醉方式采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯,麻醉完成后20min,針刺法測定阻滯平面為T9~L1,然而期間發現,患者出現嗆咳或其他方式增加腹內壓時,腹壁會出現一個大小約5cm×10cm包塊,作者考慮最有可能為右胸腰椎神經運動阻滯節段性腹部麻痹,該并發癥多發生于腹壁肌肉不太發達的幼齡兒童或體弱的中老年患者[44]。除此之外一些潛在并發癥還依然存在:如局麻藥中毒。最初應用1%的利多卡因40ml于全身麻醉患者行腹橫肌平面阻滯,測定不同時點血漿利多卡因濃度,發現患者血漿中平均血藥濃度的峰值發生在阻滯后30min,全程血漿濃度最高峰發生在阻滯后15min,此時濃度已經超出了利多卡因的臨床治療劑量。其結果顯示,腹橫肌平面阻滯的鎮痛作用可能取決于局部麻醉藥血藥濃度的升高,然而這也可能導致局麻藥帶來的全身毒性[45]。隨后的研究中同樣發現,在行剖宮產的患者中,以2.5mg/kg的羅哌卡因稀釋到40ml行腹橫平面阻滯,血漿中羅哌卡因濃度峰值同樣出現在阻滯后30min,其中最高峰值出現在阻滯后10min,同時3例患者出現了輕度神經毒性癥狀[46]。超聲引導腹橫肌平面阻滯開始作為臨床中一種新的麻醉或者鎮痛方式被逐漸應用。當患者進行下腹部手術,同時又存在椎管內麻醉禁忌證或全身麻醉風險較大時,其可作為一種首選方式使患者安全的度過圍術期。目前對于腹橫肌平面阻滯在臨床應用中的麻醉藥物、最佳劑量和術后鎮痛時間還眾說紛紜,因此需要去更進一步的進行探索。

      作者:李向南;李建立;容俊芳

      臨床薈萃雜志責任編輯:張雨    閱讀:人次
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