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      中西醫結合治療腰椎間盤突出癥的研究

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      【摘要】目的探討以三維正脊牽引為主中西醫結合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇符合納入診斷標準的腰椎間盤突出癥患者150例,隨機劃分為治療組和對照組,每組75例。治療組采用三維正脊牽引治療,口服自擬強腰益腎湯,配合針刺+骶管沖擊的治療方法。對照組采用口服自擬強腰益腎湯,配合針刺+骶管沖擊的治療方法。三維正脊牽引和骶管治療每周1次,共3次,口服中藥每日1劑,7d為1個療程,針刺治療每2日1次,連續治療1個月。2組患者均在治療1個月后對臨床療效、療效標準評分、疼痛VAS評分比較,進行療效判定。結果治療組患者有效率為90.7%,對照組為74.7%,治療組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組療效標準評分明顯高于對照組評分,差異均有統計學意義(P<0.05),2組患者治療前后,根據VAS標準評分進行自身比較,差異有統計學意義(P<0.05)。結論三維正脊牽引在腰椎間盤突出癥治療中可顯著提高有效率,增強療效,是綜合治療中的重要方法。采用三維正脊牽引為主的中西醫結合治療腰椎間盤突出癥,在短期內明顯緩解患者疼痛,改善癥狀,療效確切,值得臨床推廣。

      【關鍵詞】腰椎間盤突出癥;三維正脊牽引;強腰益腎湯;骶療;中西醫結合

      腰椎間盤突出癥(lumbardischernation,LDH)是骨科的常見病、多發病,也是臨床中引起腰腿痛的常見原因。近年來隨著人們生活方式的變化,發病呈年輕化趨勢,在青壯年中發病率較高,且病史長,復發率也高,嚴重影響生活質量。LDH的治療分為保守治療和手術治療,隨著影像學以及分子生物學等相關學科的發展,不僅為LDH的手術治療創造了良好條件,也為保守治療提供了診斷和治療的可靠依據,80%~90%的患者通過保守治療,尤其是綜合的保守治療,病情都可得到治愈或緩解。我科自2011年3月至2013年6月對于定位診斷明確的LDH患者采用三維正脊牽引加針刺、骶管沖擊療法和強腰益腎湯的綜合治療,療效滿意,報道如下。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      150例患者均來自我門診部外科和中醫康復科患者,所有病例按就診順序隨機分為治療組和對照組,每組75例。治療組:男42例,女33例;年齡21~53歲,平均年齡(34.2±10.1)歲;病程3d~10年,平均(7.5±1.5)年;CT或MRI檢查時L4~5突出36例,L5~S1突出28例,L4~5、L5~S1均突出11例。對照組男45例,女30例;年齡23~55歲,平均年齡(35.3±10.5)歲;病程5d~9年,平均(6.0±2)年;CT或MRI檢查時L4~5突出39例,L5~S1突出27例,L4~5、L5~S1均突出9例。

      1.2診斷標準

      1.2.1納入標準:參照1994年國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》制定[1]:①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史,或有慢性腰痛史;②腰痛及下肢疼痛,下肢痛重于腰痛,呈典型的腰骶神經根分布區域的疼痛;③病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性;④下肢受累神經支配區有肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常、反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象;⑤CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度,與臨床表現一致;⑥患者自愿簽署知情同意書。

      1.2.2排除標準:①患者有脊柱畸形、側彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折者;②患者有心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質性疾病者;③合并骨質疏松患者;④對激素類藥物有使用禁忌者;⑤妊娠期女性、20歲以下及65歲以上患者。

      1.3治療方法治療組:采用三維正脊牽引加骶管沖擊療法、針刺和口服強腰益腎湯。三維正脊牽引、骶管沖擊療法,1次/周,共治療3次,此為1個療程;強腰益腎湯口服,1劑/d,共服1個月;針刺1次/d。對照組:采用強腰益腎湯加針刺和骶管沖擊療法,中藥口服每日1劑,共服1個月;骶療每周1次,共治療3次。

      1.3.1三維正脊快牽治療方法:采用濟南舜天醫療設備有限公司ST-5型三維快速牽引床進行治療。患者取俯臥位于治療機上,胸背部和臀部分別固定于胸腹板和臀腿板上,并以病變椎間隙為治療點固定在胸腹板和臀腿板之間,設定相應的牽引距離、傾斜角度和旋轉角度,牽引距離60~70cm,傾斜角度15°~25°,旋轉角度為15°~25°。術者位于患側操作,在旋轉牽引的同時,點按患側病變間隙棘突,施力按壓,使之錯動。操作時根據不同的病變腰椎間隙,選擇相應的固定位置,一定要使病變間隙處在適于旋轉擺動的位置;牽引每周1次,最多可治療3次,牽引完畢后絕對臥床6h,相對臥床72h[2]。

      1.3.2針刺治療方法:取穴:主穴為腰部兩側大腸俞、關元俞,患側秩邊、環跳[3];L4~5突出配患側風市、陽陵泉、懸鐘、丘墟;L5~S1突出配患側承扶、委中、承山、跗陽等;秩邊、環跳、委中根據具體情況予以瀉法,最好能使針感如觸電般放射至足部;其余穴位平補平瀉,留針20min,行針期間輔以TDP照射。

      1.3.3強腰益腎湯配方:威靈仙30g,補骨脂10g,杜仲10g,當歸15g,川芎15g,川牛膝10g,獨活20g(先煎),桃仁10g,白芍30g,制川烏6g,制草烏6g,甘草6g。水煎服,每日1劑,7d1個療程。

      1.3.4骶管沖擊治療方法:患者左側臥位,雙腿屈曲。于骶骨下端表面兩骶角間下方0.5~1cm處,即骶骨裂孔凹陷處做標記。常規皮膚消毒,鋪無菌洞巾,用5ml注射器吸取2%利多卡因2ml自皮膚標記點沿骶骨縱軸方向約與皮膚成30~45°行骶管穿刺,有落空感,回抽無血液或腦脊液流出,推注無阻力感則表明針頭已進入骶管,觀察2min患者無異常不適,即可換裝有配制藥液的50ml注射器,注射量50ml,3min內注射完畢。推注時患者可感覺腰骶部或患肢酸脹感(部分可無此感覺)。注射后以無菌棉球覆蓋針眼,24h后去除。藥物配伍:曲安奈德注射液10mg,2%利多卡因5ml,維生素B1100mg,維生素B120.5mg,0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml。

      1.4療效判斷標準2組患者臨床療效標準參照中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準制定:(1)優:癥狀緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復,并能恢復原來的工作和生活,評分≥16分;(2)良:癥狀基本緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能基本恢復,基本能恢復原來的工作和生活,但有時需要休息,評分11~15分;(3)可:癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能部分恢復,不能恢復原來的工作和生活,評分6~10分;(4)差:治療無效或癥狀加重,體征無改善,明顯影響生活,評分0~5分[4];同時采用疼痛視覺模擬標尺法(visualanaloguescales,VAS),對治療前后疼痛程度進行觀測記錄。

      1.5統計學分析應用SPSS17.0統計軟件,計量資料以x珋±s表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

      2結果

      2.12組患者臨床療效比較治療組患者有效率為90.7%,對照組為74.7%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

      2.22組患者評分比較2組患者治療前按照療效標準評分,差異無統計學意義(P>0.05),治療后治療組和對照組患者評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

      2.32組治療前后疼痛VAS評分比較2組治療前后VAS標準評分差異有統計學意義(P<0.05)。治療后2組評分差值差異無統計學意義(P>0.05)。2組腰腿痛改善情況差異無統計學意義(P>0.05)。

      3討論

      研究表明,本病的發生是由于急性外傷因素或慢性腰部勞損使椎間盤髓核突出所致[5],腰椎間盤本身不具備血供,因此損傷后不能自行修復,受損后纖維環產生破裂,引起髓核向硬膜囊突出。纖維環內層的竇神經分支受到來自髓核的機械和化學因素的刺激,引起椎間盤源性腰痛,同時突出的髓核組織誘導產生炎性反應,導致神經根水腫、變性及粘連等病理變化,神經根受累從而引起下肢疼痛和感覺障礙[6]。因此,在治療腰椎間盤突出癥時,一方面盡最大可能地回納椎間盤減輕壓迫或改變受壓神經根與突出物間的位置。另一方面,必須盡快地消除神經根周圍的炎性充血,防止發生神經根的炎性粘連[7]。三維正脊牽引有的稱之為三維快速牽引,其原理與北京馮天有教授推拿手法中的側位斜板法有異曲同工之妙。所不同的是,手法操作時受各種因素的影響,如患者過于肥胖或強壯,由于腰部的肌肉、韌帶等軟組織的自我保護,在手法操作時就不容易成功;再有就是突出的節段與位置,尤其是突出位置在L5~S1時,由于受骶髂關節、髂腰肌等的保護和影響,想要運用手法使突出物與神經根產生位移或分離也比較困難[8]。而運用三維正脊牽引床進行治療時,患者俯臥,屈曲位成角能使椎間隙后部張大,有利于突出髓核組織還納;縱向瞬間快速牽引能進一步增寬病變椎間隙,基于負壓作用以及突然拉緊的后縱韌帶的彈力,可促使突出組織向椎間隙回納;旋轉牽引可松解腰肌痙攣,糾正小關節紊亂,松解突出的髓核與破裂纖維環與周圍組織的粘連,由于一次治療的時間在0.3s內完成,說明治療時間極短,瞬間完成,可以避開肌肉、韌帶等組織的保護,通過以上綜合作用,使突出髓核組織產生一定程度的回納或移位,從而解除或緩解機械壓迫,進一步減輕對竇神經和神經根的化學因素刺激,有利于神經根局部水腫和無菌性炎癥的消除,緩解疼痛癥狀,改善和恢復感覺和運動功能[9]。為了穩定回納或移位的髓核組織,防止對神經根再次產生壓迫,牽引完畢后絕對臥床休息,減輕椎間盤內的壓力,促進腰周軟組織損傷的恢復,鞏固近期治療效果。在固定胸背部和臀部一定要定位準確,要使病變間隙正好處在適于旋轉擺動的位置,這樣才能使治療更加精準,療效也更加確切。骶管沖擊治療時,一定容積的藥液進入骶管,上行至腰椎硬膜外腔,在硬膜外腔持續一段時間產生液壓剝離,松解受壓神經根與突出物之間的粘連[10]。另一方面,沖擊液中的利多卡因可阻斷神經傳導疼痛的循環模式,解除肌肉、血管的痙攣,促進代謝,起到止痛效果,阻斷惡性循環;曲安奈德是腎上腺皮質激素類藥物,可以抑制炎癥滲出,減輕水腫,抑制免疫作用,抗組織胺類物質反應,起到了抗炎、鎮痛作用,對急性炎癥后期和慢性炎癥期能抑制成纖維細胞增生和粘連[11]。

      B族維生素可以增強機體對致病因子的抵抗力,加強神經組織的恢復能力,從而使神經細胞維持正常的生理功能。注射藥物采用西藥制劑,配伍嚴格遵循藥物配伍原則,采用最低有效濃度和低劑量給藥,減少了不良反應。多數患者治療后感到腰部及下肢輕松,直腿抬高試驗明顯改善。極少數患者有輕度的頭暈、頭痛、下肢憋脹或麻木無力等現象,大多可自行緩解,或對癥處理即可。同時,我們也應注意藥物的注射速度,因為大劑量沖擊療法時,由于藥物劑量較大,如果注射速度過快,有可能出現使硬膜向蛛網膜下腔壓迫出現顱內壓升高的危險[12]。注射速度并不影響藥液在硬膜外間隙的擴散,盲目快速加壓只會增加不良反應。腰椎間盤突出癥在中醫上屬于“腰腿痛”、“痹癥”的范疇。其發生的病因病機在于素體腎氣虧虛,勞損外傷致經脈受損,風寒濕邪入侵,痹阻脈絡,但總以腎虛為本,古今中醫藥治療腰椎間盤突出癥,大體辨證方向,均支持血瘀證、寒濕證和肝腎虧虛證,在治療上多數采用活血化瘀止痛、散寒除濕止痛和補肝腎強筋骨之法[13]。本研究所采用的中藥方劑強腰益腎湯,以益腎為本,兼以祛風除濕散寒通瘀之品。方中補骨脂、杜仲、牛膝,補肝腎強督填精,強壯筋骨;當歸、川芎、白芍、甘草補血行氣,緩急止痛;川草二烏祛風寒,止痹痛;威靈仙、獨活祛風濕,通經絡;桃仁活血祛瘀;諸藥合用共奏益肝腎、強筋骨、補氣血、祛風除濕、通經活絡之功效,起到標本兼治的作用。中醫認為經絡氣血不通而產生疼痛,即“不通則痛”而針刺治療正好可以疏通經絡,從而使氣血調達,經絡通暢,從而減輕甚至可以消除疼痛。大腸俞、關元俞分別位于L4~5和L5~S1的椎旁,同時也多是坐骨神經節段根部、干部的陽性反應點,針刺后能收到良好的效果[14]。

      根據L4~5和L5~S1椎間盤突出壓迫神經根后對于下肢所產生的不同部位的癥狀,相對于經絡辨證當屬于足太陽膀胱經和足少陽膽經,所以,針刺時根據不同情況選取足太陽膀胱經和足少陽膽經的穴位。秩邊、環跳、委中如果能激發經氣使針感如觸電般放射至足部,療效將更加明顯,正如《標幽賦》所言“氣速而速效,氣遲而不治”;但也要視患者情況而定,且不可盲目追求這種針感,給患者帶來不必要的痛苦,有時甚至還可加重疼痛。現代醫學表明,針刺信息進入中樞后可激發神經元的活動,從而釋放出5-羥色胺,內源性鴉片樣物質,乙酰膽堿等神經介質,加強針刺的鎮痛作用[15]。本研究認為,治療組治愈率及總有效率均明顯高于對照組。三維正脊牽引使突出髓核組織產生一定程度的回納或移位,從而解除或緩解機械壓迫,強腰益腎湯培本固元,針刺疏通氣血通絡止痛,骶管沖擊療法抗炎鎮痛,這樣中西醫結合治療起到標本兼治的作用,對腰椎間盤突出癥,療效確切,操作簡單,是非手術治療該病的理想的方法之一。相較于對照組而言,治療組在此基礎上通過增加三維正脊牽引以解除或緩解機械壓迫,增加了治愈率和總有效率。通過中西醫結合治療,能夠糾正脊柱內外平衡以及降低椎間盤內壓力,同時消除化學炎癥、松解粘連,消除病因及體征。在診斷明確、無禁忌證的情況下,取中西醫結合的綜合療法,患者易于接受,并且具有療效可靠、安全無創的特點,避免了手術給患者帶來不必要的痛苦和風險,值得臨床推廣。

      作者:左松波;呂俊勇;金素敏;王志平;成麗嵐;李英棉

      臨床薈萃雜志責任編輯:張雨    閱讀:人次
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