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      論顱底頸靜脈孔區骨性測量的應用解剖

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      摘要:目的:通過研究顱底頸靜脈孔及其周圍結構形態學參數,為國人顱底應用解剖學和骨學體質調查積累資料,為顱底外科突破手術禁區提供形態學基礎。方法:選取100例成人骨性顱底標本,測量了骨性顱底頸靜脈孔的前后徑、內外徑及頸靜脈窩的深度,頸靜脈孔與鄰近結構之間的距離,以及枕髁的長度、寬度及枕髁與周圍結構之間的距離。結果:頸靜脈孔的前后徑左側為(7.90±2.01)mm,右側為(8.80±1.63)mm;內外徑左側為(13.9±2.44)mm,右側(14.47±2.52)mm。頸靜脈窩深度左側(12.28±2.41)mm,右側(13.79±3.67)mm。乳突尖與頸靜脈孔的外側緣的距離左側為(23.47±2.65)mm,右側為(22.84±2.88)mm;莖乳孔與頸靜脈孔外緣的間距左側為(7.44±1.36)mm,右側為(6.78±1.61)mm。頸靜脈孔內側緣至舌下神經管內口外側緣的距離左側為(9.09±0.76)mm,右側為(9.86±1.25)mm;枕髁前端距舌下神經管外口前緣間距左側(14.46±1.23)mm、右側(11.41±1.91)mm;枕髁后端距舌下神經管外口后緣間距左側(11.09±2.75)mm,右側(14.39±1.85)mm。結論:在頸靜脈孔區腫瘤遠外側入路手術中,磨除孔外側與乳突間骨質時,自乳突尖約16mm處注意保護自莖乳孔出顱的面神經;在內側入路手術中可磨除枕髁前半部不超過11mm;枕髁磨除的厚度不超過10mm,以防在磨除枕髁時傷及橫過髁中部深面的舌下神經。在切除頸靜脈孔前緣或前上緣的腫瘤采用經口咽入路時磨除頸靜脈結節的厚度在8mm以內可防止傷及舌下神經。

      關鍵詞:顱底;頸靜脈孔;枕髁;手術入路

      1材料和方法

      選取100例(200側)成人骨性顱底標本,性別不詳。使用游標卡尺和圓規測量頸靜脈孔的前后徑、內外徑及頸靜脈窩的深度,頸靜脈孔外側緣距乳突尖、莖突根部及莖乳孔的距離,頸靜脈孔外側緣中部至內耳門底部下緣的距離,頸靜脈孔前緣距頸動脈管外口后緣距離,頸靜脈孔內側緣至舌下神經管內口外側緣距離,頸靜脈結節頂部距舌下神經管內口的距離;測量枕髁長度,枕髁中點(最寬處)寬度,枕髁中點外側緣距舌下神經管外口距離,枕髁中點內側緣距舌下神經管內口下緣距離,枕髁前端距舌下神經管外口前緣的距離,枕髁后端距舌下神經管外口后緣的距離。所得數據通過SPSS17.0軟件進行處理,用x-±s表示,配對t檢驗比較兩側數據之差異。

      2結果

      2.1頸靜脈孔的大小和解剖結構特點頸靜脈孔的前后徑、內外徑及頸靜脈窩的深度的測量數據詳見表1,結果顯示,左、右兩側頸靜脈孔的內外徑之間的差異無統計學意義。頸靜脈孔前后徑左側明顯小于右側,兩者之間差異有統計學意義(P<0.01)。右側頸靜脈窩深度較左側更深,差異有統計學意義(P<0.01)。通過觀察和數據處理、比較顯示,兩側靜脈孔有骨間橋占46%,其中14%為連續型骨間橋,其余32%為非連續型骨間橋;頸靜脈孔內外徑右側比左側大者占60%,左側比右側大者為39%;兩側內外徑相同的僅為1例,占1%。頸靜脈孔前后徑右側比左側大者占69%,左側比右側大者為31%。左側頸靜脈窩有頂者為48%,無頂者為52%;右側頸靜脈窩有頂者為56%,無頂者為44%。

      2.2頸靜脈孔與鄰近結構的解剖關系從顱底外面觀察,頸靜脈孔的前方為頸動脈管外口、后外方為顳骨的乳突、外側為莖突,莖突根部的后外方有莖乳孔。頸靜脈孔與乳突尖、莖突根部、莖乳孔、頸動脈管外口后緣的距離見表1。結果顯示,頸靜脈孔的外側緣至莖突根部、莖乳孔的距離,左側均大于右側,差異具有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。從顱底內面觀察,內耳門位于頸靜脈孔的前上方,舌下神經管內口位于其內側,頸靜脈孔與內耳門和舌下神經管之間的解剖關系各組數據中僅左側頸靜脈孔內側緣至舌下神經管內口外側緣的距離明顯小于右側,差異有統計學意義(P<0.05),其余左、右兩側之間差異均無統計學意義(P>0.05)。

      2.3枕髁與周圍結構的解剖關系枕髁位于顱底外面、頸靜脈孔內側、枕骨大孔前外方,為一呈腎形突起。髁后端外側常有導靜脈孔。測量了枕髁的前后徑、中點處寬度、枕髁中點外側緣與舌下神經管外口的距離、髁中點內側緣與舌下神經管內口下緣的距離、枕髁前端與舌下神經管外口前緣距離、枕髁后端與舌下神經管外口后緣距離。結果顯示,枕髁前端與舌下神經管外口前緣的距離左側明顯大于右側,差異有統計學意義(P<0.01),而枕髁后端與舌下神經管外口后緣的距離左側明顯小于右側,差異有統計學意義(P<0.01)。

      3討論

      顱后窩由于其位置深,結構致密,各結構之間的解剖關系復雜,因此顱后窩區域手術一直是臨床上難以突破的禁區。在顱底外面可見顳骨巖部的后外側有頸動脈管外口。頸動脈管外口的后外側有頸靜脈窩,窩的內側有頸靜脈孔。頸靜脈孔前部通過的結構有巖下竇、咽升動脈的腦膜支;中部通過的結構有舌咽神經、迷走神經和副神經;后部有頸內靜脈、枕動脈的腦膜支、迷走神經的腦膜支及淋巴管通過。因此,頸靜脈孔區因其位置深在、范圍狹小、結構重要且解剖關系復雜,使手術切除位于此區域的腫瘤成為禁區中的禁區。本研究重點討論頸靜脈孔區。

      3.1頸靜脈孔區的解剖學特點頸靜脈孔是位于側顱底的枕、顳骨之間的較大的不規則裂隙,外形和大小變異較大。其內有后組腦神經和頸內靜脈穿行。頸靜脈孔內存在顳骨和枕骨向孔內突出的頸靜脈內突,分別稱為顳突和枕突,部分融合形成骨橋。通過比較100例左右兩側頸靜脈孔的相關數據顯示,有46%的頸靜脈有孔骨間橋,其中14%為連續型骨橋,其余32%為非連續型骨橋,這一數據與以前的研究有些出入[11],可能與種族差異及標本量有關。骨橋在影像學檢查中具有一定的意義,骨橋增生可壓迫舌咽神經導致舌咽神經痛等癥狀。本研究結果還顯示左側頸靜脈孔的前后徑明顯小于右側,與王鳳林等[12]的研究結果一致,而與陳光貴等[13]的研究結果差異很大,這可能主要是因為標本數量的差異所導致的,王鳳林等[12]測量了120具顱骨,而陳光貴等僅測量了20具。此外左側頸靜脈孔內側緣至舌下神經管內口外側緣的距離明顯小于右側而左側頸靜脈孔外側緣距莖乳孔及莖突根部的距離則明顯大于右側,因此在進行左、右側手術時要注意此點。頸靜脈窩容納頸靜脈上球,左、右側頸靜脈窩深度有差異,此外右側頸靜脈窩有頂者為56%,無頂者為44%;左側頸靜脈窩有頂者為48%,無頂者為52%。關于靜脈窩無頂者比例,各作者報道差別較大,這可能與標本處理過程中,有些菲薄的壁被破壞有關。總之,頸靜脈窩無頂者其頸靜脈球的頂部直接與顱底的硬膜相鄰,在手術中應該特別注意避免損傷硬腦膜而造成更大的傷害。

      3.2頸靜脈孔區應用解剖學要點頸靜脈孔位于莖突的前內側,其外側緣距莖突根部約5.0mm。莖突位于顳骨鼓部的后下方,為許多肌和韌帶的起點,鄰近有后4對腦神經等重要結構。莖突根部與乳突尖相距約18mm;與外耳門下緣中點相距約9.0mm;與關節結節外緣相距約30mm。因此在處理頸靜脈孔顱外部分腫瘤和創傷時可以參照這些數據以防損傷后4對腦神經。頸動脈管外口在頸靜脈孔之前,左右兩側頸靜脈孔前緣距頸動脈管外口后緣的距離均約為3.6mm,因此在進行頸靜脈孔前緣相關手術時要避免損傷頸內動脈頸靜脈孔區的腫瘤可出現在孔的外側或內側,也可沿頸靜脈壁的外側或內側自顱后窩經孔延伸至顱底的外面。神經外科根據腫瘤與頸靜脈的位置關系,其手術入路常可分為外側或遠外側入路和內側入路[14]。

      3.2.1遠外側入路皮膚切口:自枕外隆凸水平向耳后橫行切開,再沿耳郭縱行切至乳突尖,將皮片翻向內下方。再依次經過皮下組織、斜方肌、胸鎖乳突肌(注意保護胸鎖乳突肌后緣的枕小神經)、夾肌、半棘肌、頭上斜肌。注意事項:切除寰椎橫突時防止傷及椎動脈,磨除頸靜脈孔外側部的顱底骨質時注意不能太深以免進入中耳腔底和傷及面神經。如腫瘤沿頸內靜脈球體外側延伸至頸靜脈孔的外側,可將孔外側與乳突間骨質磨除。在磨除骨質的過程中自頸靜脈孔外側向外左側約7mm、右側約6mm處有從莖乳孔出顱的面神經,此時距乳突尖的距離左、右均約為16mm,此處要防止傷及面神經和鼓索。

      3.2.2內側入路皮膚切口:至顱底同遠外側入路。如果腫瘤貼頸靜脈內側自顱底向顱外延伸,為切除腫瘤需要,可磨除頸靜脈內側枕髁的后部。根據本研究所測量結果,建議骨窗磨鑿的安全界限:可磨除枕髁前半部不超過11mm;枕髁磨除的厚度左側不超過10mm,以防在磨除枕髁時傷及橫過髁中部深面的舌下神經。

      3.2.3其他頸靜脈孔前緣或前上緣的腫瘤,可采用經口至咽磨開枕骨基底部的咽結節達顱后窩,向外下方可磨除舌下神經管內口上方的頸靜脈結節,結節的后外側即為頸靜脈窩的前上部。頸靜脈結節的頂部距舌下神經管內口上方的距離左側為(8.99±1.79)mm,右側為(8.50±1.56)mm;此距離即為頸靜脈結節可磨除的厚度,此時可防止傷及橫過結節深部的舌下神經。

      作者:李玉泉1;劉鎮1;葉文1;代飛虎2;徐領領2;王玉海2;紀榮明1;楊向群1 單位:1第二軍醫大學人體解剖學教研室,2解放軍第101醫院神經外科

      解剖學研究雜志責任編輯:張雨    閱讀:人次
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