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      糖尿病抑郁共病治療管理研究進程

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      [摘要]糖尿病患者有較高的抑郁癥患病風險,可對患者的主觀幸福感和生活質量產生不利影響,并可能增加降糖治療不順從性。糖尿病患者的抑郁可通過心理治療及藥物方式得到有效緩解,及時有效地治療抑郁癥可以顯著提高糖尿病患者的生活質量,減輕患者的心理負擔,促進降糖治療的有效開展。針對糖尿病抑郁共病的相關危險因素、共病診斷、慢性病治療管理等方面的研究進展作一綜述。

      [關鍵詞]糖尿病;抑郁;共病;治療管理

      1糖尿病與抑郁癥共病現狀

      糖尿病是一種慢性疾病,目前尚無徹底治愈的方法,患者需要長期監測血糖、終生用藥、嚴格按照醫生指導進行飲食和運動管理,這會造成患者生活的不便,極大地影響糖尿病患者的生活質量。糖尿病發展的最終結局是其他重要臟器組織的并發癥,患者常會因此背負沉重的心理壓力,產生負面情緒。長期高血糖導致機體出現應激樣反應,血漿皮質醇、胰高血糖素、生長激素等水平上升,皮質醇活性發生改變,上述變化使患者更容易出現焦慮和抑郁情緒。長期治療產生大量的治療費用,給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔,這些均導致許多糖尿病患者最終并發抑郁癥。最新研究表明,一方面,糖尿病患者有較高的抑郁癥患病風險。同僅患有糖尿病的患者相比,并發抑郁癥的糖尿病患者其生活質量更低。國內外流行病學研究顯示,約30%的糖尿病患者合并有抑郁癥狀,其中10%為中-重度抑郁[1]。調查數據表明,2型糖尿病患者抑郁癥發生率為10.8%。糖尿病患者并發抑郁癥的風險是非糖尿病患者的2倍。糖尿病并發抑郁癥患者的病死率比僅患有糖尿病患者亦有增加[2]。另一方面,抑郁癥增加糖尿病的發病風險,基于以下幾點原因:①個體在經歷生活事件應激時,皮質醇分泌亢進,大量的皮質醇會降低機體組織對葡萄糖的利用,拮抗胰島素,同時增加中間代謝產物如丙酮酸和乳酸等在肝臟合成葡萄糖,增加血糖來源,使血糖升高,促進糖尿病的發生發展。②抑郁作為負性情緒,使糖尿病患者對自身疾病預后、人際關系等方面的認知產生偏差,增加了對負性生活事件的應激頻率和強度,從而構成慢性心理應激。由此通過影響患者的下丘腦、邊緣系統的情緒環路,導致神經內分泌、神經免疫調節系統發生變化,最終使患者胰高血糖素升高或胰島素敏感性減弱,誘發胰島素抵抗狀態[3]。③情緒障礙本身可直接引起免疫功能異常,導致糖尿病發生的概率增加。④抑郁癥患者飲食缺乏控制,降糖治療依從性差,血糖控制不理想。有抑郁癥狀的人群其2型糖尿病的發病率增加,抑郁情緒是糖尿病發病的重要危險因素,抑郁癥患者更易罹患2型糖尿病[4]。糖尿病與抑郁癥共病導致臨床結局變差:同時患有這兩種疾病的患者出現疾病相關并發癥的可能性,比只患其中一種疾病的患者高出2倍,因為另一種疾病的存在,導致2種疾病的預后都變得更差,包括疾病的嚴重程度、治療抵抗和病死率增加,治療費用明顯上升,生活質量和自我管理能力下降,預期壽命縮短[5]。我國中醫對糖尿病抑郁癥共病早有見解,唐•王燾《外臺秘要》即云“消渴病人悲哀憔悴傷也”;金•劉元素《三消篇》亦稱“夫消渴者或因飲食服餌失宜,或因耗亂精神,過違其度”。世界衛生組織(WHO)將糖尿病歸為與生活方式有關的非傳染性慢性疾病,并強調心理應激在其發生發展中的重要作用。通常認為,在抑郁癥和糖尿病之間存在一種雙向的聯系[6]。抑郁癥患者不易遵守飲食和減肥建議,容易發生肥胖,而肥胖是糖尿病很強的風險因子[7,8]。因此,針對抑郁癥的有關行為的改變和干預是否對糖尿病的預防提供裨益值得大規模研究。

      2糖尿病并發抑郁癥相關危險因素

      糖尿病并發抑郁癥相關危險因素有很多。①年齡:40~65歲糖尿病患者抑郁癥的發病率高于40歲以下、65歲以上的糖尿病患者。②性別:與女性密切相關,男14%,女43%[9]。③病程:大于5年者的抑郁癥患病率為5年以內者的2~3倍;病程長、高空腹血糖均為糖尿病共病抑郁的危險因素,預示當前階梯式藥物增加治療模式下,隨著病程的延長不能長期有效維持正常血糖,且加速胰島細胞的功能衰退,使患者面臨更多的身心反應。④家族史:并發抑郁癥的糖尿病患者30%有家族史,無抑郁癥的糖尿病患者僅3%有家族史。⑤肥胖:BMI>25的糖尿病患者并發抑郁癥的比例顯著高于BMI<25的患者。⑥并發癥:數量以及嚴重程度也是危險因素之一。⑦負性生活事件:長期治療、生活方式改變、擔心并發癥、經濟負擔等,以及其他負性情緒。有研究分析顯示婚姻關系失和也是重要的危險因素之一。

      3糖尿病與抑郁癥共病的機制

      越來越多的文獻指出這兩種嚴重的長期疾病之間的雙向關聯,兩種聯系可由環境因素和遺傳因素介導,兩者之間可能存在共有的潛在生物學機制[10]。糖尿病與抑郁癥在神經內分泌學、神經生物化學和神經電生理等方面具有相關性。具體而言,①在神經內分泌學方面,抑郁癥患者進行口服葡萄糖耐量試驗時,胰島素第一時相分泌高峰延遲,胰島素敏感性下降,產生胰島素抵抗;1型糖尿病患者生長激素水平明顯高于健康人群,可能與血糖控制不佳有關;而抑郁發作時,生長激素分泌過度;給予雌二醇既可增加糖尿病患者的胰島素水平及敏感性,改善胰島素抵抗,又能增加抑郁癥患者的5-羥色胺(5-HT)受體數量、促進神經遞質的轉運和吸收,增加去甲腎上腺素(NE)合成,改善抑郁癥患者的惡性心境。③在神經生物化學方面,糖尿病和抑郁癥患者可能都有5-HT和NE分泌的紊亂,5-HT降低,但NE的改變有爭議。③在神經電生理方面,糖尿病和抑郁癥患者均可見大腦皮層視覺誘發電位(VEP)成分P300潛伏期明顯延長,腦電圖(EEG)定量分析A波段的功率降低。糖尿病與抑郁癥可能有其共同的生物學起源。英國皇家精神科醫學院的Moulton及其同事對2型糖尿病與抑郁癥共同生物學起源的積累證據進行了分析[11]。他們發現兩者可能都源于先天免疫的過度激活,從而導致細胞因子-調停炎癥反應通過下丘腦-垂體-腎上腺軸損傷調控。這些通路可導致胰島素耐受、心血管疾病、抑郁、2型糖尿病的風險或病死率增加。抑郁或作為對促炎細胞因子直接作用于大腦的應答而發生。全面地理解2型糖尿病與抑郁的共同起源可促進兩種疾病的同時治療,調節抑郁與2型糖尿病中上游生物標記物,在某些情況下,可整體預防和控制兩種慢性、衰弱性疾病的發生發展。牛津大學由Flint主持的研究發現重度抑郁患者的線粒體脫氧核糖核酸(mtDNA)數量增加,端粒DNA縮短。研究指出,個體若感受到外部潛在的威脅,作為一種應激保護反應,個體可出現一系列的代謝反應改變。在某種意義上,抑郁或可被認為是對應激的代謝反應。對應激產生應答時mtDNA數量發生改變,提示細胞能量變化,表明細胞能量與重度抑郁有一定聯系,有望成為診斷、識別抑郁的一類新的生物標志物[12]。同樣的,研究表明線粒體功能缺陷會引起糖尿病,其可能的發病機制有:①由致病性線粒體基因突變所引起的線粒體功能降低可引起胰島素抵抗,從而可能導致糖尿病。②線粒體基因變異導致胰島素分泌缺陷,線粒體基因變異是導致β細胞功能缺陷的原發性因素之一,同時在葡萄糖毒性和脂毒性共同作用下可形成惡性循環,并可能最終導致2型糖尿病的發生。③線粒體基因突變誘導細胞凋亡使2型糖尿病患者胰島β細胞數量減少[13]。英國倫敦大學國王學院精神病學研究所的Is-mail博士認為,糖尿病并發抑郁癥的患者比僅患有糖尿病的患者血液中炎性反應標志物更多。更高的炎癥水平可能會很好地解釋糖尿病與抑郁癥之間的聯系。但是具體聯系目前尚不清楚。一種可能的解釋是:炎癥反應導致大量不同的應激。很多炎癥標記物都與抑郁癥有著某種聯系[14]。

      4糖尿病與抑郁癥共病診斷

      當前,限于疾病發病機制的復雜性和社會公眾的認知誤區,臨床對抑郁癥的診斷率偏低。雖可使用篩查工具有效識別抑郁癥患者,但糖尿病患者中抑郁癥的診斷率仍然偏低,相當多的抑郁癥仍未得到診治。在1型或2型成人糖尿病患者中,有1/4~1/3的患者會出現明顯的抑郁癥狀,但僅10%~15%的患者得到明確診斷[15]。在診斷方面,目前國內最常用ICD-10診斷標準。ICD-10要求抑郁發作診斷必須具備至少2項核心癥狀及2項以上附加癥狀。核心癥狀:情緒低落、樂趣缺乏、精力不足;附加癥狀:集中注意和主動注意的能力降低、自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、認為前途暗淡、自傷或自殺的觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降。若上述癥狀持續至少2周,且并非繼發于酒精或藥物濫用、藥物治療、內科疾病或居喪反應、能引起明顯日常活動或社會職業功能損害等情況,更應給予關注。當醫生面對血糖控制不佳、治療依從性差、常有疼痛和其他軀體不適主訴及醫患關系不佳的糖尿病患者時,更應高度懷疑抑郁癥的可能。要注意區別糖尿病并發抑郁癥與糖尿病心理痛苦,此兩種情況相關但又有區別。范德比爾特大學醫學中心心理糖尿病學專家Snoek教授及其同事開展了一項研究[16],旨在區分糖尿病患者并發抑郁癥與糖尿病心理痛苦,他們發現,抑郁癥情況更為復雜,被定義為存在特定嚴重程度與持續期的明顯癥狀。糖尿病患者中的抑郁或部分由于患有慢性、自我管理的疾病帶來的心理痛苦,但或也不僅限于此種關系。糖尿病心理痛苦是個人針對患糖尿病、糖尿病管理、糖尿病并發癥的情緒反應。雖然上述兩種心理狀態存在部分重疊,但卻不完全同義。研究人員指出:兩者都與較差的治療依從性與血糖管理結局有關,但似乎不是源于同一潛在病因[17]。未來應注意區分,建立有針對性的治療方案。常規篩查抑郁癥和糖尿病相關性窘迫,適當治療和加強隨訪,對于提高糖尿病患者的生活質量和降低醫療成本至關重要[18]。

      5糖尿病與抑郁癥共病管理

      糖尿病是最需要心理和行為管理的慢性疾病,因為抑郁癥和糖尿病的共病現象具有普遍性,美國糖尿病學會推薦在糖尿病患者中常規進行抑郁癥篩查(尤其是那些依從性差的患者),共病抑郁癥的患者應長期監測糖尿病癥狀和危險因素的進展情況,包括血糖、飲食、運動、吸煙和藥物依從性。鑒于糖尿病患者并發抑郁癥多數是患病產生心理負擔造成的,因此糖尿病共病抑郁癥給予抗抑郁治療具有良好效果,有助于糖尿病患者的血糖控制[19]。糖尿病并發抑郁癥的治療主要有3個方面:自我管理教育、心理治療和藥物治療。①和糖尿病的自我管理一樣,針對抑郁癥的自我管理模式———基于評估的治療,提高患者自身對糖尿病的認識,也證明比常規治療更加可行和有效。②開展糖尿病科普教育,緩解患者的焦慮、抑郁和社會心理壓力,心理治療聯合糖尿病教育的方法,對抑郁癥狀和血糖控制均有較好的作用。④選擇使用合適的抗抑郁藥。常用抗抑郁藥主要有三環類抗抑郁藥(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)、5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)。三環類抗抑郁藥物易導致食欲增多、體重增加、血糖增高,糖尿病患者不宜使用。單胺氧化酶抑制劑相對其他抗抑郁藥物不良反應更多,且增加患者對胰島素的敏感性、易發生低血糖反應。SSRI可降低食欲,降低血糖,能使糖尿病和抑郁癥均達到理想的治療效果,鑒于此類抗抑郁藥(除西酞普蘭外)能不同程度地增加羅格列酮、甲苯磺丁脲、格列吡嗪的血藥濃度,因此建議應用時應有規律地監測血糖濃度;值得注意的是,本類代表藥物氟西汀與胰島素同用后,低血糖的發生風險增加,故不宜選用氟西汀。SNRI類代表藥物文拉法辛起效比SSRI快,療效顯著,對SSRI治療效果不滿意的患者有效。

      根據德國波鴻魯爾大學身心醫學部的Petrak博士及其同事的研究[20],當前我們對糖尿病共病抑郁癥的篩查與治療還不充分。雖然有經過驗證的篩查糖尿病患者抑郁的工具可供使用,除非后續有合適的治療方式,否則這些診斷工具的效果始終受到限制。由于糖尿病與抑郁癥共病的不良影響,針對這類患者的治療策略應同控制血糖一樣,將其作為糖尿病治療結局的一個標記物來進行治療管理。通過給予SSRI藥物治療和/或心理治療,改善血糖控制情況[20]。但是,尚需進一步的研究和驗證以獲得更為充分的循證醫學證據。

      6小結

      抑郁是糖尿病患者常見的心境障礙,對患者的主觀幸福感和生活質量有不利影響,并可能增加降糖治療不順從性。糖尿病中的抑郁可通過心理及藥物方式得到有效治療,及時有效地治療抑郁癥可以顯著提高糖尿病患者的生活質量,減輕患者的心理負擔,促進降糖治療的有效開展。

      【參考文獻】

      [1]楊坤,胡義秋,崔景秋,等.糖尿病抑郁綜合征的研究進展[J].國際精神病學雜志2015,42(1):90-94.

      [3]劉玉梅,張德芹,李玉紅.2型糖尿病與抑郁癥生物醫學相關性研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008(7):808-809.

      [13]陳敏,王曉霞.線粒體基因組與糖尿病的研究進展[J].臨床醫學工程,2010,17(6):157-160.

      [15]趙書亮.2型糖尿病合并抑郁的影響因素研究[D].北京:北京師范大學,2012.

      [17]劉雪蓮,李春卉.糖尿病痛苦對社區老年糖尿病患者生活質量的影響研究[J].吉林醫藥學院學報,2018,39(1):14-16.

      作者:任宇;方銘;俞俊;徐峰 單位:南方醫科大學附屬奉賢醫院

      糖尿病抑郁共病治療管理研究進程責任編輯:張雨    閱讀:人次
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